И.о. ректора ФГБОУ ВО ВГМУ
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России 
И.Э. Есауленко 

Фамилия___________________________
Имя_______________________________
Отчество (при наличии)
__________________________________
Дата рождения: «____» _______ ______	Гражданство: 
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
серия ______ № ________
Когда и кем выдан документ: 
_________________________________ 
_________________________________ 

Почтовый адрес:___________________________________________________________________________ 
Тел. ______________________________ (по желанию поступающего)
Е-mail: ____________________________ (по желанию поступающего)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по направлениям подготовки (специальностям) и формам обучения высшего образования (программа специалитета): 
№
п/п	Направление и образовательные программы
(Лечебное дело / Педиатрия / Стоматология / Фармация / Медико-профилактическое дело)
	В рамках КЦП
 (бюджет/по квоте с особым правом/по целевой квоте)	По договору с оплатой стоимости обучения
(внебюджет)	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
В заявлении указывается не более 3-х образовательных программ (специальностей) ВО и не более 3-х условий  (на места) для поступления по каждой специальности 
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Особое право (нужное подчеркнуть) имею / не имею                              ____________________________
                                                                                                                       (подпись поступающего / доверенного лица)	
Отношусь к категории граждан (при наличии особых прав для поступления): ____________________________________________________________________________________
(указать категорию граждан, поступающих в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право (согласно п.8.2 Правил приема), при отсутствии не заполнять)
__________________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Документы, подтверждающие особое право (при отсутствии не заполнять): ____________________________ 

Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний, проводимых университетом самостоятельно  по следующим общеобразовательным предметам:	
химия	биология	русский язык	
□	□	□	
так как отношусь к категории лиц ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
      (указать категорию лиц согласно п.4.2 Правил приема и отметить вступительное испытание, либо написать «поступаю по результатам ЕГЭ»)
Буду сдавать вступительные испытания на русском языке.
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (нужное подчеркнуть):
___________________________________      
  (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность, требующие создания специальных условий при проведении вступительных испытаний:
_______________________________________________________________________________________________________
Информация об индивидуальных достижениях: 
Перечень достижений	Документы, 
индивидуальные достижения прилагаются (отметить галочкой)	
наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием (5 баллов)	 	
наличие документа установленного образца о среднем профессиональном образовании с "отличием" (5 баллов)	 	
наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» и удостоверения к нему (2 балла)		
Наличие волонтерской книжки (паспорта добровольца), содержащей сведения об осуществлении волонтерской (добровольческой) деятельности в объеме не менее 150 часов (2 балла)		
Наличие диплома победителя и/или призера заключительного этапа олимпиады «Будущее фармации»
(5 баллов)		
Наличие диплома победителя и/или призера заключительного этапа олимпиады «Юный медик» 
(5 баллов)		
Наличие сертификата участника заключительного этапа олимпиады «Юный медик» (3 балла)		
Наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по химии	 	
Наличие диплома победителя/призера региональных олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов РФ по биологии		
Наличие диплома победителя/призера Всероссийской Бурденковской научной конференции 		
Индивидуальных достижений не имею	□	
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Способ возврата поданных документов (не заполняется при подаче заявления о приеме в электронной форме): ______________________________________________________________________________________ 

О себе сообщаю следующие сведения:
Документ о полученном образовании (нужное подчеркнуть): 
аттестат / диплом (СПО / ВО)  серия _______ номер _______________
Окончил (а) в 20__году________________________________________________________________ (указать образовательную организацию)
Образование (нужное  подчеркнуть): Сред.общее образ. / СПО(мед./фарм.проф.) / СПО (НЕ мед./фарм. проф.) / НПО / Вечерняя школа / ВУЗ(бакалавриат) / ВУЗ(магистрат) / ВУЗ(специалитет)
Иностранный язык (по желанию поступающего): __________________________________________________ 
В общежитии (нужное  подчеркнуть) нуждаюсь / не нуждаюсь     __________________________________
                                                                                                          (подпись поступающего / доверенного лица)
Прошу установить наивысший результат (100 баллов) вступительного испытания согласно п.9 б) Правил приема по предмету: Химия / Биология (нужное подчеркнуть)
Диплом призера/победителя олимпиады школьников из утвержденного Приказом Минобрнауки РФ перечня олимпиад (нужное  подчеркнуть) имею/не имею     ____________________________
                                                                                                                                  (подпись поступающего / доверенного лица)
Имею преимущественное право зачисления, так как отношусь к категории граждан: ______________________________________________________________________________________
 (при наличии указать категорию граждан, имеющих преимущественное право при зачислении (согласно п.8.3 Правил приема) и документы, подтверждающие это право,
при отсутствии написать «преимущественных прав при поступлении не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

О себе дополнительно сообщаю (заполняется по желанию поступающего): 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Дата подачи заявления «____» __________________________ 2020 г.

Высшее образование данного уровня получаю           ВПЕРВЫЕ □, ПОВТОРНО □  	___________________
(Подпись)	
Подтверждаю факт подачи заявления не более чем в пять вузов и не более чем по трем специальностям	____________________
(Подпись)	
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами приема ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение	____________________
(Подпись)	
С датой и временем предоставления оригинала документа установленного образца об образовании и заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Проинформирован, что в случае предоставления сведений, не соответствующих действительности, университет возвращает документы абитуриенту и исключает из участия в конкурсе, а при условии зачисления отчисляет из университета за нарушение порядка приема, повлекшего по вине обучающегося его незаконное зачисление в университет	____________________
(Подпись)	
С датой и временем предоставления документов о прохождении обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(Подпись)	

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего или доверенного лица)   		               			                           (подпись)

Подпись ответственного лица приемной комиссии _________________    /_____________________/
«____»____________________2020 г.

Информация о родителях или их законных представителях (для несовершеннолетних):

Мать / Отец (нужное подчеркнуть)

ФИО (при наличии)___________________________________________________________________

Контактный телефон : _______________________________

Дата рождения: ___._____.________г.

Документ, удостоверяющий личность:

________  _________________  Выдан ____._______._______г.

Кем выдан: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»

Расшифровка подписи
________________________________________________________________/_____________________/
(фамилия имя отчество(при наличии) указанного родителя / законного представителя)   				(подпись)