Председателю приемной комиссии 
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ
И.Э. Есауленко
от абитуриента
 ________________________________
(Ф.И.О.)

Дата рождения: __. __. ______ г.
Гражданство: 
Документ, удостоверяющий личность:
Почтовый адрес: 
Контактный телефон: 
Электронный адрес: 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве документов

Прошу отозвать заявление №___ от __.__._____г., поданное мною в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ, и исключить меня из участия в заявленных конкурсах.
В приемную комиссию предоставлен документ об образовании (нужное подчеркнуть):
Аттестат / диплом серия _________ № ___________________  
Причина отзыва документов: _________________________________________________  
                                                                                       (Пример: поступаю в другой вуз, добавляю ИД, добавляю конкурсы и др.)

Проинформирован, что поступающий, забравший документы, выбывает из конкурса и рассматривается как отказавшийся от зачисления.

	
«___»__________ 2021г.                     __________________  	         ____________________				                         подпись поступающего 		         расшифровка подписи