Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко 
Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
__________________________________ 
__________________________________ 
__________________________________ 
                                                                                                                                             (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии))
Дата рождения: __________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:
_________________ _________________: серия ___________ № _____________, выдан (когда, кем) ________________года __________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________________ 
Контактный телефон: _______________________________________________________________
Электронный адрес: ________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на зачисление
Даю свое согласие на зачисление в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России на следующие условия поступления:	
Образовательная программа	Форма обучения	На места*
(Особое право, квота целевого приема, общий конкурс, по договору об оказании платных образовательных услуг)	
	очная		
 * Необходимо указать один конкурс

ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЕЙ ПОДПИСЬЮ СЛЕДУЮЩЕЕ:
1.	В течение первого года обучения обязуюсь представить в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России оригинал документа, удостоверяющего образование соответствующего уровня, необходимого для зачисления (оригинал документа об образовании).
2.	В течение первого года обучения обязуюсь представить в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России оригинал свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации.
3. В течение первого года обучения обязуюсь пройти обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при обучении по специальностям и направлениям подготовки, входящим в перечень специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования), в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. N 697 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 33, ст. 4398).
4. Подтверждаю, что отсутствуют действительные (не отозванные) заявления о согласии на зачисление на обучение по программам высшего образования данного уровня на места в рамках контрольных цифр приема, в том числе поданные в другие организации.

«____» ______________ 2020 г.                            _______________________/__________________________/
                                                                                             подпись поступающего                                          расшифровка подписи