Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко 
Минздрава России
И.Э. Есауленко

Фамилия___________________________
Имя_______________________________
Отчество (при наличии)
__________________________________
Дата рождения: «____» _______ ______
СНИЛС:__________________________	Гражданство: 
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
серия ______ № ________
Когда и кем выдан документ: 
_________________________________ 
_________________________________ 

Проживающего по адресу:______________________________________________________________________ 
Тел. ______________________________ (по желанию поступающего)
Е-mail: ____________________________ (по желанию поступающего)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по направлениям подготовки (специальностям) и формам обучения высшего образования (программа специалитета): 
№
п/п	Специальность/направление подготовки
(Лечебное дело / Педиатрия / Стоматология / Фармация / Медико-профилактическое дело)
	В рамках КЦП	По договору с оплатой стоимости обучения
(внебюджет)	
		Особое право	Квота целевого приема	Специальная квота	Общий конкурс		
1.								
2.							
3.							
4.							
5.							
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Наличие договора о целевом обучении: (нужное подчеркнуть) имею / не имею                                                                                                                  
Особое право (нужное подчеркнуть) имею / не имею                              ____________________________
                                                                                                                       (подпись поступающего / доверенного лица)	
Отношусь к категории граждан (при наличии особых прав для поступления): ____________________________________________________________________________________
(указать категорию граждан, поступающих в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право (при отсутствии не заполнять)
__________________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)
Документы, подтверждающие особое право (при отсутствии не заполнять): ____________________________ 

Имею право на прием в пределах специальной квоты: Да/Нет
                                                                         ____________________________
                                                                                                                                  (подпись поступающего / доверенного лица)

Прошу засчитать в качестве вступительных испытаний результаты ЕГЭ по следующим предметам:
Предмет	
Балл	
Год сдачи	

	

	

	

Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний, проводимых университетом самостоятельно по следующим общеобразовательным предметам:
_____________________________________________________________________________________
	
Для сдачи вступительных испытаний, проводимых университетом самостоятельно, имею следующее основание: __________________________________________________________________

Буду сдавать вступительные испытания на русском языке.
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

Нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний (для инвалидов):
___________________________________      
  (подпись поступающего / доверенного лица)                            
Информация об индивидуальных достижениях: 
Перечень достижений	Документы, 
индивидуальные достижения прилагаются (отметить галочкой)	
наличие полученных в образовательных организациях Российской Федерации документов об образовании или об образовании и о квалификации с отличием (аттестата о среднем общем образовании с отличием, аттестата о среднем (полном) общем образовании с отличием, аттестата о среднем (полном) общем образовании для награжденных золотой (серебряной) медалью, диплома о среднем профессиональном образовании с отличием, диплома о начальном профессиональном образовании с отличием, диплома о начальном профессиональном образовании для награжденных золотой (серебряной) медалью) – 10 баллов.	 	
наличие золотого, серебряного или бронзового знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) (далее соответственно - знак ГТО, Комплекс ГТО), полученного поступающим в соответствии с Порядком награждения лиц, выполнивших нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО), соответствующими знаками отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО), утвержденным приказом Министерства спорта Российской Федерации от 14 января 2016 г. № 1624, если поступающий награжден знаком ГТО за выполнение нормативов Комплекса ГТО, установленных для возрастной группы населения Российской Федерации, к которой поступающий относится (относился) в текущем году и (или) в предшествующем году, и знак ГТО представлен с приложением удостоверения к нему или выписки из приказа Министерства спорта Российской Федерации о награждении знаком ГТО, заверенной должностным лицом органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации – 2 балла.	 	
наличие волонтерской книжки (паспорта добровольца), содержащей сведения о осуществлении волонтерской (добровольческой) деятельности в объеме не менее 150 часов (если с даты завершения периода осуществления указанной деятельности до дня завершения приема документов и вступительных испытаний прошло не более четырех лет) – 2 балла.		
наличие статуса победителя (призера) чемпионата по профессиональному мастерству среди инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья «Абилимпикс» – 2 балла.		
наличие статуса победителя Всероссийского конкурса «Большая перемена» - 5 баллов.		
наличие статуса призера Всероссийского конкурса «Большая перемена» - 3 балла.		
наличие диплома победителя и (или) призера заключительного этапа олимпиады «Будущее фармации»		
наличие диплома победителя и (или) призера заключительного этапа олимпиады «Юный медик»		
наличие диплома победителя/призера региональных (республиканских, краевых, областных) олимпиад, проводимых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по химии, биологии	 	
наличие диплома победителя/призера Всероссийской Бурденковской научной конференции		
Индивидуальных достижений не имею	□	
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

О себе сообщаю следующие сведения:
Документ о полученном образовании (нужное подчеркнуть): 
аттестат / диплом (СПО / ВО)  серия _______ номер _______________
Окончил (а) в 20__году________________________________________________________________ (указать образовательную организацию)
Образование (нужное  подчеркнуть): Сред.общее образ. / СПО(мед./фарм.проф.) / СПО (НЕ мед./фарм. проф.) / НПО / Вечерняя школа / ВУЗ(бакалавриат) / ВУЗ(магистрат) / ВУЗ(специалитет)
Иностранный язык: английский/немецкий/французкий/другой (указать)_____________________________ 
В общежитии (нужное  подчеркнуть) нуждаюсь / не нуждаюсь     __________________________________
                                                                                                          (подпись поступающего / доверенного лица)
Прошу установить наивысший результат (100 баллов) вступительного испытания согласно п.30 Правил приема по предмету: Химия / Биология (нужное подчеркнуть)
Победитель (призер) всероссийских олимпиад школьников (член сборной): являюсь/ не являюсь                    
                                                                                      ____________________________
                                                                                                                                  (подпись поступающего / доверенного лица)
Имею преимущественное право зачисления, так как отношусь к категории граждан: ______________________________________________________________________________________
 (при наличии указать категорию граждан, имеющих преимущественное право при зачислении (согласно п.32 Правил приема) и документы, подтверждающие это право, при отсутствии написать «преимущественных прав при поступлении не имею»)
____________________________
(подпись поступающего / доверенного лица)

О себе дополнительно сообщаю (заполняется по желанию поступающего): 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Дата подачи заявления «____» __________________________ 2022 г.

Высшее образование данного уровня получаю           ВПЕРВЫЕ □, ПОВТОРНО □  	___________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов	____________________
(Подпись)	
С правилами приема, а также документами и информацией, указанными в части 2 статьи 55 Федерального закона №273-ФЗ ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр подтверждаю отсутствие диплом бакалавра, диплом специалиста, диплом магистра	____________________
(Подпись)	
Подтверждаю факт подачи заявления не более чем в 5 организаций высшего образования, включая организацию, в которую подается данное заявление.	____________________
(Подпись)	
Подтверждаю одновременную подачу заявлений о приеме в ВГМУ им. Н.Н. Бурденко не более чем на 5 специальностей		
С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
Ознакомлен с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение	____________________
(Подпись)	
С датой и временем предоставления оригинала документа установленного образца об образовании и заявления о согласии на зачисление ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	
С правилами подачи апелляции при приёме по результатам проведения вступительных испытаний, проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)	____________________
(Подпись)	

Расшифровка подписи
____________________________________________________________________________________/_________________
(фамилия имя отчество поступающего или доверенного лица)   		               			                           (подпись)

Заявление принял
Подпись ответственного лица приемной комиссии _________________    /_____________________/
«____»____________________2022 г.

Информация о родителях или их законных представителях (для несовершеннолетних):

Мать / Отец (нужное подчеркнуть)

ФИО (при наличии)___________________________________________________________________

Контактный телефон : _______________________________

Дата рождения: ___._____.________г.

Документ, удостоверяющий личность:

________  _________________  Выдан ____._______._______г.

Кем выдан: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»

Расшифровка подписи
________________________________________________________________/_____________________/
(фамилия имя отчество(при наличии) указанного родителя / законного представителя)   				(подпись)