УТВЕРЖДАЮ
проректор по НИД
_______________ 
 проф. А.В. Будневский 	

ЗАЯВКА НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ НИИ ЭБМ 
(№ регистрации НИИ ЭБМ  ____ от _____________)

Наименование организации, подразделение		
		
Источник финансирования
(квота, гранты, договора и т.д.)	 Вид __________________________________ _______№ __________________________ дата		Номер заключения Этического комитета		
		
Ф.И.О. 
заказчика 			Контакты заказчика
(тел., e-mail)		
		
Подпись (Ф.И.О.) 
руководителя подразделения 			Д
Дата заполнения 		

1.ОПИСАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

1.	Тема научно-исследовательской работы*		
2.	Сроки проведения работ 	Начало____________________ / окончание___________________	
3.	Лаборатория, в которой планируется выполнять исследование (выбрать одну или несколько)  	•	лаборатория молекулярной морфологии и иммунной гистохимии;
•	лаборатория постгеномных исследований;
•	лаборатория экспериментальных биологических моделей;
•	лаборатория экспериментальной хирургии;
•	центр молекулярного водорода.	
4.	Режим выполнения работы  	•	совместно с сотрудниками НИИ ЭБМ; 
•	силами сотрудников НИИ ЭБМ из реактивов заказчика;
•	полностью услуга НИИ ЭБМ. Прейскурант на сайте НИИ ЭБМ.	
5.	Количество образцов		
6.	Планируемые манипуляции над животными (кратко) 	•	нет; 
•	да.	
7.	Иное		
* заполнение технического задания заявки является обязательным.

2. ЗАКАЗЧИК ОБЯЗУЕТСЯ
2.1. Соблюдать регламент, правила посещения и выполнения работ на оборудовании НИИ ЭБМ,  инструкции по технике безопасности и противопожарной безопасности.
2.2. В отчетных документах и публикациях в разделе «Материалы и методы» давать ссылку о выполнении работ на базе НИИ ЭБМ (образец текста: Исследования выполнены на базе НИИ экспериментальной биологии и медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (The work was based on research institute of experimental biology and medicine of the federal state budgetary educational institution of higher education «N.N. Burdenko Voronezh state medical university»  of  the Ministry of  healthcare of  the  Russian Federation).
2.3. Возместить ущерб, понесённый НИИ ЭБМ по вине заказчика, при самостоятельном проведении работ.

3. С УСЛОВИЯМИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ НИИ ЭБМ СОГЛАСЕН
Заказчик  _____________   /подпись/    ______________________________________/ФИО/    _____________________/дата/   
Руководитель подразделения заказчика ___________________________________________

_______________________________  /подпись/   ________________________________________/ФИО/________________________/дата/  

4. ИНФОРМАЦИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТ ПО ЗАВЕРШЕНИЮ

Договор № _____________ от _________________.

Цена договора_______________________________________________________руб. __ коп.

Дата передачи результатов работ по заявке	Приемка работ (принято/не принято, условия)	Исполнители (ФИО, подпись)	Виза руководителя НИИ ЭБМ	Виза заказчика	Виза руководителя подразделения заказчика	

ЗАПОЛНЯЕТСЯ
СОТРУДНИКАМИ 
НИИ ЭБМ	
ЗАПОЛНЯЕТСЯ
СОТРУДНИКАМИ 
НИИ ЭБМ 					

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ к заявке № ___ от _____________ 

1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 

2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общие сведения
№	Наименование	Описание	
1.	Объект исследования		
2.	Тканевая/органная принадлежность биоматериала для исследования		
3. 	Формирование  и численность экспериментальных групп		
4.	Количество образцов для анализа	Пример: исследование желудка, надпочечника и кишечника по 4 локализации, итого 12 образцов  1 животного, всего 10 животных в эксперименте, суммарно 120 образцов.	
5. 	Необходима консультация сотрудника НИИ ЭБМ (нужное подчеркнуть)	для формирования дизайна эксперимента/ выполнения исследования / интерпретации результатов исследования	
6. 	Исполнители (список сотрудников НИИ ЭБМ)	Заполняется сотрудниками НИИ ЭБМ	
7	Методы исследования  	•	гистологические и гистохимические;
•	иммуногистохимические;
•	биохимические и общеклинические;
•	иммунологические;
•	другое:___	
8	Реактивы и расходные материалы, которые заказчик предоставляет НИИ ЭБМ		
9.	Использование наркоза при работе с животными  	•	применение ингаляционного наркоза через наркозную станцию (ингаляционный раствор «Аерран»);
•	 «Золетил» (за счет средств заказчика);
•	другое:___. 	
10	Вывод животных из эксперимента  	•	передозировка ингаляционным анестетиком (ингаляционный раствор «Аерран»);
•	 «Золетил» в превышенной дозировке (за счет средств заказчика);
•	другое: 	
11.	Иное		

2.2. Услуги (Выбрать из Перечня услуг и их стоимости на сайте: ВГМУ/ Наука/ НИИ ЭБМ/Услуги*)
№	Наименование услуги	Стоимость, руб.	
			
1.			
2.			
			
	ИТОГО		
* Возможность и условия предоставления услуг, не входящих в перечень услуг (нетиповые услуги), обсуждаются путем проведения отдельных переговоров в соответствии с п. 2.4. Регламента оказания услуг НИИ ЭБМ.

2.3. План и сроки работ (с описанием моделирования патологии)

Дата	Манипуляции (забор материала, операционные вмешательства)
	Ответственный	

		

	

3.ОПИСАНИЕ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

Вид
(крыса/мышь/
иное)	Пол
(♂/♀)	Возраст/масса	Количество	Ориентировочная дата
поставки	Сроки содержания животных*	Примечание	
							
* В случае выполнения работы на базе НИИ ЭБМ необходимо пройти инструктаж по работе в операционной, согласовать график посещения с заведующими соответствующих лабораторий и руководителем подразделения. 

4. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ НА БАЗЕ НИИ ЭБМ (заполняются совместно с сотрудниками НИИ ЭБМ)

1.	Исполнение работ: сотрудниками НИИ ЭБМ/
самостоятельно/совместно (с указанием ФИО ответственного сотрудника )		
2.	Ф.И.О. всех участников эксперимента 		
3.	График посещения лаборатории участниками работ (человек/день) 		
4	Содержание животных, количество 	•	корм_______________; 
•	подстил____________________.	
5.	Методики и манипуляции, используемые при работе с животными  		
6.	Условия содержания животных 	•	одиночное; 
•	групповое (однополое).	
7.	Режим для каждой позиции: замена подстила, кормление, поение животных.	•	стандартный;
•	особый (указать):___________.	
8.	Иное		

5. ОТЧЕТ ПО РАБОТЕ: ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОФОРМЛЕНИЮ И СДАЧЕ ПО ЗАВЕРШЕНИЮ РАБОТ- (необходимое подчеркнуть):
•	препараты без описания;
•	фотодокументирование препарата(ов) (электронный вариант);
•	анализ и описание микропрепарата(ов); 
•	результаты исследования биоматериала;
•	отчет по установленной форме.

6. ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ УСЛУГ
Общая стоимость услуг в соответствии с п. 2.2 технического задания составляет __________________________________________________________________ руб. . __ коп.

Составил:
(Должность)  _________________________________ ( сотрудник НИИ)
Экономист     ________________________________     (сотрудник ПЭО)

СОГЛАСОВАНО:
Заказчик  _____________________/дата/   _____________   /подпись/    ________________________________________/ФИО 
Руководитель подразделения заказчика ___________________________________________

________________________________  /подпись/   ____________________________________/ФИО/________________________/дата/  

Директор НИИ ЭБМ ________________________/дата/ ________________________  /подпись/         В.В. Шишкина