Председателю приемной комиссии 
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
_________________________________________

Дата рождения: __________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________
сери, номер: _______________________, выдан: _________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________
Электронный адрес: _________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве документов

Прошу отозвать заявление № _______от _________________, поданное мною в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России, и исключить меня из участия в заявленных конкурсах.
В приемную комиссию предоставлен документ об образовании (нужное подчеркнуть):
Диплом серия _________ № ___________________  
Причина отзыва документов: _________________________________________________  
                                                                                       (Пример: поступаю в другой вуз, меняю конкурсы и др.)

Проинформирован, что поступающий, забравший документы, выбывает из конкурса и рассматривается как отказавшийся от зачисления.

	
«______»________________ 2022 г.	                               /	
	(подпись поступающего /                  (расшифровка)
     доверенного лица)