Председателю приемной комиссии 
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко Минздрава России
И.Э. Есауленко
от абитуриента
_________________________________________

Дата рождения: __________________
Гражданство: ____________________
Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________
сери, номер: _______________________, выдан: _________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________
Электронный адрес: _________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от зачисления

Отказываюсь от зачисления в ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России на следующие условия поступления:	
№	Заявление
№	Направление и 
образовательные программы	Форма обучения	На места
(особое право, квота целевого приема, общий конкурс, по договору об оказании платных образовательных услуг)	

	
«_____»__________________2022 г.	                               /	
	(подпись поступающего) /           (расшифровка)